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EL “CONTROL EYACULATORIO “PERMITE DIFERENCIAR MEJOR LOS PACIENTES EP DE LOS NO/EP

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS


FIG.1 La medida de TLEI con la técnica de parar-mirar en 110 hombres con eyaculación precoz primaria, el 90% eyaculaba dentro de un tiempo de un minuto después de la penetración vaginal, el 80% eyaculaba dentro de los 30 segs.

En el año 2004, Corona plantea que la EP es una queja sexual frecuente, probablemente, la más común, afectando desde el 5 al 40% de los hombres sexualmente activos. Está ampliamente distribuida en adolescentes, adultos jóvenes, Por esta razón, no todos los autores están de acuerdo en clasificar a la EP como patológica en jóvenes o durante sus primeras experiencias sexuales. (Corona, 2004). Según un estudio efectuado en un Centro de Medicina Familiar en Alemania, en pacientes que consultaron por disfunción sexual, se evidenció una prevalencia de un 66% de esta disfunción sexual (Jannini y Lenzi, 2005). Por otra parte, informaciones de Estados Unidos, del Servicio Nacional de Salud, revela una prevalencia del 21% de EP en hombres de 18 a 59 años.

El Estudio Global de comportamiento y actitudes sexuales (GSSAB), realizado en 27,500 hombres y mujeres de edades entre los 40 y 80 años, mostró que la prevalencia de EP en el mundo es alrededor de un 21% (Laumann, 2005). Según Jannini, Lenzi y Laumann, la prevalencia de EP, no es homogénea geográficamente .Esto puede ser explicado si se consideran los factores culturales y religiosos de los pacientes. La EP es más frecuente 29,1 % en hombres del Este Asiático. (China, Indonesia, Japón, Malasia). Cuando la EP 34 es identificada, ésta es percibida como un gran problema basándose en los principios masculinos vitales del Yang. Sin embargo, la evidencia estadística es difícil de interpretar, ya que esos países son caracterizados por baja frecuencia sexual, (al menos una relación por semana en países asiáticos que varían desde un 21% en Japón hasta un máximo de 32% en China, versus 74% en Italia). Es conocido que la baja frecuencia eyaculatoria puede exacerbar la EP, generando una alteración de las cifras estadísticas observadas en el estudio epidemiológico anterior. (Jannini y Lenzi ,2005)

La menor prevalencia de EP fue obtenida en el Medio Oriente y países africanos. (Argelia, Egipto, Marruecos, África del Sur y Turquía) de un 17,3%. En este caso fenómenos socio-psicológicos, podrían explicar estos hallazgos, ya que son consideradas sociedades machistas. La EP no es considerada como una enfermedad, incluso en algunos casos sería una manifestación de virilidad, por lo tanto, su expresión clínica podría pasar inadvertida ya que la sexualidad femenina es tradicionalmente negada. (Jannini y Lenzi ,2005). La prevalencia europea de EP está entre estos dos extremos anteriores. Es una región muy representativa, demostrando un buen equilibrio entre los requerimientos femeninos, creencias religiosas, preocupación de las disfunciones sexuales, voluntad para admitir las fallas sexuales y deseos de obtener ayuda profesional. No se han encontrado diferencias de prevalencias de EP comparando países protestantes del Norte con 20, 7 %, comparado con países católicos del Sur con 21,5 % de casos de EP. Finalmente en Latinoamérica, Gindin refiere un 35% de prevalencia de la EP en pacientes consultantes en centro prepago Argentino especializado en disfunciones sexuales. (Gindin, 2005). Por lo tanto, se podría inferir que los aspectos culturales, parecen influir en los estudios epidemiológicos, tanto en prevalencia como en el grado de disfuncionalidad percibidos por el individuo, la pareja y la sociedad. (Jannini y Lenzi. 2005).

TIEMPO EYACULATORIO NORMAL EN DIFERENTES PAÍSES

TIEMPO EYACULATORIO NORMAL EN DIFERENTES PAÍSES 35 APORTES CONCEPTUALES ACERCA DE LA EYACULACIÓN PREMATURA

Como culminación del acto sexual tres eventos fisiológicos ocurren en el hombre normalmente desarrollado: emisión, eyaculación y orgasmo (Jannini y Lenzi, 2005). El diccionario de la RAE, describe eyacular (Del lat. eiaculāri), como “Lanzar con rapidez y fuerza el contenido de un órgano, cavidad o depósito, en particular el semen del hombre o de los animales” y precoz como “Proceso que aparece antes de lo habitual” .Existen varias expresiones sinónimas de eyaculación precoz, tales como eyaculación prematura, eyaculación rápida, eyaculación inoportuna, falta de control de la eyaculación, incompetencia eyaculatoria y control eyaculatorio inadecuado o pobre.

En 1970, Masters y Johnson definen la EP como ¨ la incapacidad en los hombres de inhibir el tiempo suficiente la eyaculación para permitir que su compañera alcance el orgasmo en la mitad de los intentos de encuentros sexuales “. Ellos han refutado la definición de EP en términos de la duración de la eyaculación en los hombres. Por el contrario, insistieron en definir, poniendo énfasis en los patrones de respuesta femenina. (Masters y Johnson, 1970). Para Helen Singer Kaplan, la EP, sería en esencia una “condición en que el hombre sería incapaz de ejercer un control voluntario sobre su reflejo eyaculatorio, independientemente si éste se da después de dos impulsos o cinco y/o antes que la mujer alcance el orgasmo o no “. Se podría decir que la EP se diagnostica cuando el orgasmo masculino se produce de una manera refleja, cuando se halla fuera del control voluntario. Existiría por lo tanto, una falla del control eyaculatorio. (Kaplan, 1974). El DSM-IV, define a la EP como:

“Eyaculación recurrente o persistente con estimulación sexual mínima, antes, durante o prematuramente después de la penetración y antes que la persona lo desee” (American Psychiatric Association 1994).

Actualmente algunos autores como Waldinger (médico neuropsiquiatra), define la EP primaria como “la eyaculación menor a un minuto en más del 90% de los episodios de relaciones sexuales, independiente de la edad y de la duración de la relación de pareja”. Esto definiría a la EP “como una eyaculación rápida que es independiente del estrés psicológico o relacional”. Fig. 1. (Waldinger ,2005).

MODELOS PSICOLÓGICOS y MÉDICOS EXPLICATIVOS DE LA EP INTRODUCCION

Hay múltiples interpretaciones psicológicas que explicarían el por qué los hombres desarrollan la EP. Ninguna de estas teorías viene de la medicina basada en la evidencia, éstas más bien son productos reflexivos de diferentes modelos clínico- psicológicos. A pesar de no ser probadas esas teorías, presentan reflexiones provocadoras y ha sido de gran ayuda a los clínicos durante años. Por otro lado, muchas EP podrían ser de origen psicógeno primario, sin causas orgánicas concomitantes. Durante mucho tiempo se pensó que la EP era un problema psicológico o condición aprendida. Sin embargo, una serie de investigaciones biológicas han comenzado a dilucidar y esclarecer los procesos eyaculatorios, permitiendo la creación de algunas teorías que especularían sobre la condición fisiológica de algunas EP. (Gospodinoff, 1989, Grenier & Byers 1995, Metz y McCarthy, 2003). Empero, si pudiésemos determinar las causas fisiológicas de la EP deberíamos siempre considerar que existe una respuesta psicológica que empeora esta condición. Adicionalmente la pareja puede ser afectada psicológicamente por esta disfunción, incluso cuando la condición es principalmente debido a factores orgánicos. (Althof, 2007).

A) MODELOS MÉDICOS A1) TEORÍA BASADA EN LA “RAPIDEZ DEL REFLEJO EYACULATORIO Y/O PSICOSOMÁTICA”:

En 1943, Shapiro introduce la noción que la EP es un problema psicosomático. Desde su punto de vista, la EP es un problema físico que expresaría el conflicto psicológico del hombre, como la expresión corporal del dolor de cabeza o de espalda. Él especula que los hombres con EP tienen una vulnerabilidad específica biológica que expresa sus conflictos psicológicos a través de la EP. En su opinión los hombres con EP tienen una “debilidad” en el sistema génito urinario y se trasforman rápidamente en eyaculadores prematuros antes que manifestar sintomatología en otros órganos. (Shapiro, 1943) En 1956, James Semans (médico-urólogo), demostró la posibilidad de remisión de la EP mediante una técnica empírica simple, llamada de “parada-arranque”. El rasgo central sería un “mecanismo reflejo demasiado rápido”. El objetivo perseguido sería una prolongación del mecanismo reflejo neuromuscular de la eyaculación. (Semans, 1956).

A2) ENFOQUE TEÓRICO NEUROBIOLÓGICO Este planteamiento postula a la EP, como parte de una variabilidad normal del “tiempo de latencia eyaculatorio intravaginal en hombres” (TLEIV), con una posible vulnerabilidad familiar genética. (Waldinger , 2002). El TLEIV, es definido como ¨el tiempo que trascurre desde la penetración vaginal hasta la eyaculación intravaginal¨. Así, la EP puede ser considerada como un fenómeno neurobiológico primario, que puede o no, secundariamente, generar problemas psicológicos o estrés psicosocial. Dependiendo de las percepciones intra-interpersonales y factores culturales, la eyaculación rápida, puede ser percibida como EP. (Waldinger, 2005).

La EP primaria estaría relacionada a una disminución de neurotransmisores de serotoninas centrales, 5-hydroxytryptamina (HT) 2C hiposensibilidad de los receptores y/o 5-HT 1ª hipersensibilidad de los receptores cerebrales que se activan y producen la eyaculación. Estas han sido detectadas en mamíferos, como marcadores neuronales, en ratas masculinas el gen c-fos, se demostró la presencia de distintas activaciones neuronales, en relación a regiones cerebrales diversas; La zona posteromedial del núcleo de la estría terminalis, el área lateral de la subarea pósterodorsal de la amígdala media, el núcleo pre- óptico pósterodorsal y la parte media del núcleo parafascicular del tálamo. (Waldinger, 2005). El tratamiento, debería consistir, según estos estudios en la estimulación de los receptores 5-HT 2C y/o inhibición de los receptores 5-HT 1. La estimulación de los receptores 5-HT 2C y los antidepresivos bloqueadores de la 5-HT 2C ejercen un aumento en la latencia eyaculatoria (Assalian, 2005, Richardson ,2006).

B) MODELOS PSICOLÓGICOS

B1) LA TEORÍA PSICOANALÍTICA En 1917, Karl Abraham, psicoanalista alemán especulaba que la EP, sería una combinación del inconsciente masculino, siendo hostil hacia las mujeres y a su placer pasivo, y como un niño, perdería el control en su micción (erotismo pasivo uretral). Así la eyaculación en la vagina de la mujer sería equiparable a “ensuciarla” o ”denigrarla”. Es decir, inconcientemente el hombre tendría placer sexual, ensuciándola y privando a su pareja del placer sexual. Y simultáneamente él se orientaría al placer pasivo perdiendo el control sobre la eyaculación sin intentos de controlar su excitación o retardar su eyaculación. (Abraham, 1917). Otra explicación psicoanalítica, se enfocaría en el excesivo narcisismo no resuelto durante la infancia, que resulta en atribuir una importancia exagerada a su pene. Esta hipótesis podría explicar el egoísmo de algunos eyaculadores prematuros, quienes no se sienten involucrados en el placer de sus parejas. El lenguaje psicoanalítico de “narcisismo infantil no resuelto” o ”excesivo foco en el pene”, podría complejizar la explicación simple de egoísmo por parte de algunos hombres como amantes. (Ellis, 1936).

B2) TEORÍA COGNITIVO CONDUCTUAL En 1970, Master y Johnson, enfatizan el concepto de “experiencias iniciales aprendidas”. Pensaban que en las primeras experiencias sexuales, el hombre es condicionado a tener EP. Lo que no está claro es que estas experiencias sexuales primarias ”apresuradas“ serian únicas y exclusivas en hombres con EP . Reportaron un estudio en 186 hombres, que fueron vistos en un modelo de quasi-residentes, utilizando múltiples técnicas, incluido las técnicas del “apretón”, foco sensorial, terapia individual y/o de pareja, además de técnicas de habilidades sexuales y entrenamiento comunicacional. (Master y Johnson, 1970).

B3) TEORÍA SISTÉMICA En 1974, Kaplan describe en su libro “La Nueva terapia sexual”, que la EP se generaría por una espiral interaccional destructiva, producida por las relaciones de pareja, jugando un papel importante en la génesis de esta disfunción. Se ha propuesto una hipótesis interaccional alternativa, en la que se sugiere que en un nivel inconsciente, el varón no desea renunciar al placer de tener un orgasmo tan rápidamente como le sea posible y que en su inconsciente considera el deseo de demorar la eyaculación por parte de la mujer, como un intento de dominarlo. Podría representar inconscientemente una rebelión contra su “madre” controladora. (Kaplan, 1974). Por otra parte, la hipótesis etiológica de Helen Singer Kaplan, plantea que los pacientes con EP, experimentarían algún grado de ansiedad en relación al funcionamiento sexual, éstos nunca aprendieron a centrar su atención en las sensaciones premonitorias del orgasmo, no adquiriendo por lo tanto un control voluntario sobre su reflejo eyaculatorio. El tratamiento en estos casos estaría basado en métodos que se focalizan repetidamente en las sensaciones que preceden al orgasmo y que consiguen de manera rápida y espectacular la continencia eyaculatoria. (Kaplan, 1974).

La idea de aprender la continencia eyaculatoria es análoga a la del proceso de control sobre otras descargas reflejas, siendo la retroalimentación sensorial un elemento importante en el aprendizaje, permitiéndoles en definitiva un control superior cerebral de este reflejo. El tratamiento sería tipo biofeedback sometiendo las funciones autónomas a control voluntario. Kaplan consideró “la incapacidad de sensibilización sexual sensorial” ser la inmediata, es decir, en el “aquí y ahora” causante de la EP. Ella creía que el hombre falla en desarrollar suficiente feedback con respecto a su nivel de excitación. Estos individuos experimentan un paso rápido desde bajos niveles de excitación a la eyaculación sin ninguna sensibilización. (Kaplan, 1983). Por otro lado, Cirio señala que existiría un círculo vicioso, generando una respuesta fría en la mujer que facilita la reiteración de la EP.”

Es frecuente el enojo de las mujeres frente a la rapidez de la eyaculación, pues la consideran desconsideración y egoísmo. En la pareja se establece un círculo de culpa y enojo que dista mucho el disfrute de la relación sexual. Este concepto lleva a considerar a la EP (como a otros problemas sexuales) un síntoma de una pareja sometida a tensión por problemas personales, de pareja, familiares, sociales o culturales. Como terapeutas sistémicos hacemos hincapié en la interacción de la pareja respecto de las pautas disfuncionales que se repiten en la relación y que juegan un importante papel en el mantenimiento del problema sexual” (Cirio en Gindin, 1987). La EP impacta ambos individuos y a nivel relacional en la calidad de vida. Estudios de Symonds y Roblin, demostraron que la mayoría de los hombres con EP (68%) presentaban una baja en la autoestima sexual .

Más aún, la mitad de los hombres solteros evitan las relaciones o tienen cierta renuencia a 39 establecer nuevas relaciones. Los individuos presentan distress al no satisfacer sexualmente a sus parejas, con preocupación de que ellas sean infieles a ellos por su EP. La situación embarazosa de la EP, fue la primera causa de no consultar un terapeuta (en 67 % de los entrevistados).es interesante destacar que un 47% pensaba que no había tratamiento. (Symonds, 2003). Para Hartmann, los pacientes con EP se caracterizaban por estar preocupados con pensamientos de control sobre sus orgasmos, con ansiedad anticipatoria sobre las posibles fallas, pensamientos sobre la situación embarazosa y pensamiento sobre mantener la erección. En contraste, encuentra que los hombres funcionales, se enfocan en su excitación. (Hartmann, 2005). Para otros autores, la intimidad es también afectada en hombres con EP. Los individuos con esta disfunción, tienen bajos niveles de intimidad en muchos aspectos (emocional, social, sexual, recreacional e intelectual) y bajos estándares de calidad de vida (bajos niveles de satisfacción en todas las áreas), en relación a los hombres con funcionamiento sexual adecuado. (Mc Cabe, 1997).

Asimismo, la EP también provoca alteraciones en la calidad de vida de la pareja. Un estudio reciente muestra una relación entre EP y baja de la satisfacción sexual en parejas heterosexuales. Las parejas están no solamente afligidas debido a la calidad de capacidad sexual, ellas están también molestas por la rápida y no deseada interrupción de la intimidad. Las mujeres están además enojadas con sus parejas ya que sienten que sus necesidades no han sido “escuchadas” por el hombre o que éstos, no están dispuestos a “asumir” el problema. Los hombres asimismo, creen que sus parejas no entienden el grado de frustración y humillación que rutinariamente experimentan. Esta desconexión entre los hombres y sus parejas es la base de una tensión considerable en ambos. Así para los hombres con EP, en una relación estable, esto debe ser considerado como un asunto de pareja. Estos estudios sugieren un impacto psicosocial de la EP con repercusiones profundas y sus consecuencias en amplios ámbitos relacionales. (Byers y Grenier, 2003).