ANGUSTIA y EYACULACIÓN PRECOZ

“La belleza es un estado de ánimo”. Émile Zola (1840-1902) Novelista francés “La belleza es el esplendor de la verdad”. Platón (427 AC-347 AC) Filósofo griego

La angustia puede ser considerada un factor desencadenante de las disfunciones sexuales. Esta angustia siempre se despierta y se relaciona con situaciones sexuales, pero ni su contenido ni su intensidad son específicos y puede tener muchos orígenes e intensidades. Puede ser producto de conflictos intra-psíquicos, de un simple miedo al desempeño sexual, miedo al éxito o al fracaso sexual, miedo al rechazo, lucha de poder, etc. Sea cual sea su fuente, profundidad e intensidad, los concomitantes fisiológicos de la angustia son siempre los mismos, independientemente de cuál sea su relación con la experiencia consciente y el nivel de penetración psicológica. La angustia siempre produce las mismas perturbaciones psico-fisiológicas de la función (sexual). En este sentido no hay especificidad. A un nivel fisiológico, el hecho es idéntico en todos los casos (“el pene no sabe de diferencias”). En todos los casos el cerebro ha “decidido” que la actividad sexual es demasiado “peligrosa”.

La angustia es entonces el denominador común de todas las disfunciones sexuales, entonces ¿qué determina el síntoma? (que alguien tenga disfunción eréctil o eyaculador precoz, etc.) El tema de la especificidad en los trastornos psicosomáticos es complejo y su comprensión es incompleta. Se ha sugerido que uno de los determinantes de la elección de síntoma es la pauta de respuesta psicofisiológica específica del individuo, reacción que sería tan única como la huella digital y que comenzaría desde la primera infancia. Esta pauta predispondría al desarrollo de trastornos específicos. Por otro lado, la experiencia clínica sugiere que hay 3 variables psicológicas que contribuyen a la elección de síntoma:

• 1. El momento en el cual surge la angustia y sus defensas, dentro de la experiencia sexual.
• 2. La cualidad o intensidad (no el contenido) de la angustia subyacente.
• 3. Los antecedentes específicos inmediatos o defensas específicas contra la angustia conectada con la sexualidad, el síntoma resultaría de la interacción entre defensas y respuesta sexual.

El control de la angustia Los síntomas sexuales se producen por la interacción de la angustia con la expresión fisiológica del sexo, y los diferentes síntomas se producen cuando la angustia surge en momentos diferentes de la secuencia de respuesta sexual. Pueden haber problemas en la fase del deseo, en la fase de excitación o en la fase orgásmica (concepto trifásico).

Las observaciones clínicas sugieren que cuanto más grave e intensa es la angustia sexual, más precozmente aparece en la secuencia. (Es decir, en la fase del deseo). La cualidad de las causas remotas

• – Desde la teoría psicoanalítica, las disfunciones sexuales provendrían de conflictos intra-psíquicos. En el caso de los hombres sería por el miedo intra-psíquicos al castigo de la castración, conflicto que derivaría de la crisis edípica (4-5 años). La situación de la vida sexual adulta movilizaría esas fantasías y temores. La mujer es la madre, él se anticipa a la represalia y su resultado es la angustia sexual y así la disfunción. En el caso de la mujer, también sería por conflictos edípicos y pre-edípicos sin resolver, que la predispondrían a vivir el acto sexual como competitivo, en el cual sería castigada por la madre. Además existiría en ella envidia y cólera hacia el varón por su “superioridad” y “envidia del pene”.
• – Sullivan (psicoanalista), plantea que las disfunciones sexuales tendrían su origen en la infancia, sosteniendo que el niño configuraría su sexualidad adulta a partir del modelo de las personas que son importantes para él, sus “otros significativos”.
• – Los terapeutas familiares y de pareja plantean la importancia de las fuerzas emocionales ocultas en las relaciones de pareja, las que pueden generar angustia causante de las disfunciones sexuales, como luchas de poder, transferencia de las relaciones parentales, problemas de comunicación, etc.
• – Master y Johnson (conductistas), han demostrado que las angustias superficiales o leves también pueden producir disfunciones, tales como ansiedades aprendidas, ansiedad sobre el desempeño sexual, culpa, etc.

Con los síntomas sexuales puede ir asociado un amplio espectro de causas subyacentes de contenido diverso y que van desde las más leves a las más profundas. Su hay angustia, va a aparecer una disfunción, sea cual sea su causa. Al parecer, en las distintas fases (deseo-excitación-orgásmica), existiría una cualidad (constructo hipotético) de angustia particular a cada fase. Por ejemplo, los pacientes con problemas en la fase del deseo tendrían conflictos intra-psíquicos más graves, mientras que los pacientes con problemas orgásmicos tendrían problemas más leves. Existiría entonces cierta especificidad en cuanto a la gravedad o intensidad.

Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser consideradas como en un continuo que va desde las más leves, pasajeras y fáciles de eliminar a las más profundas e intensas, que se resisten al tratamiento. Las ansiedades leves tienden a ser conscientemente reconocidas (Ej.: preocupación por la pareja, falta de autoafirmación, remanentes leves de conflictos edípicos, etc.) y se pueden disipar mediante terapias psico-sexuales breves.

Causas de “nivel medio” serían la angustia ante el placer y el éxito, el miedo a la intimidad, al compromiso, al rechazo, etc. No suelen ser reconocidas por los pacientes. En algunos casos, las técnicas de terapia psicosexual breve también serían eficaces, en otros se necesitan terapias más largas. Por último, hay angustias profundas y tenaces: problemas graves de relación, conflictos agresivos de raíz infantil, etc.

Operan a nivel intra-psíquico y son muy amenazadoras para el paciente. Es improbable el éxito con terapias breves. Cada grupo de disfunciones tendría entonces su lugar en el continuo de gravedad, aunque obviamente habrían excepciones. Los problemas de la fase de excitación ocupan un amplio espacio a lo largo de este continuo hipotético. Las hipótesis de las causas específicas inmediatas Las personas se valen de diversas estrategias para enfrentar la angustia, lo que vale también para la angustia sexual. La interacción entre las defensas específicas contra la angustia sexualmente relacionada y la respuesta sexual produce el síndrome específico. Al parecer las disfunciones sexuales irían asociadas a antecedentes inmediatos y específicos.

• – Eyaculación precoz: incapacidad del hombre para percibir la sensación erótica previa al orgasmo. Los altos niveles de excitación movilizan angustia y su defensa es la represión o supresión de las sensaciones eróticas. El sujeto debe aprender a controlar el reflejo a través del registro de las sensaciones que anuncian la descarga. Master y Johnson señalan que estarían condicionados por el carácter apremiante de sus primeras relaciones sexuales. La cualidad de esta angustia es leve o moderada y de fácil extinción.
• – Inhibición orgásmica: puede ser producto de una estimulación inadecuada del pene o clítoris o de una auto-observación obsesiva durante los altos niveles de excitación sexual (“vigilancia del orgasmo”), esto último intervendría en el normal control de los reflejos sexuales causando la inhibición. Las causas más remotas son muy variables en cuanto a contenidos. Estudios en mujeres anorgásmicas revelan entre otras cosas fantasías irreales sobre los peligros o placeres del orgasmo, miedo a no poder tener un orgasmo, control de la agresividad, etc.
• – Eyaculación retardada: lo más frecuente son el enojo hacia las mujeres y la falta de confianza en la relación. Su angustia tiende a ser leve y a responder bien a las terapias breves.
• – Disfunciones fase de excitación: la impotencia no es consecuencia de una defensa contra la angustia, sino más bien un concomitante fisiológico de ésta y un signo de que los mecanismos de defensa no son eficaces. La ansiedad por el acto puede ser el problema básico, pero también puede estar relacionada con una gran diversidad de causas profundas, que varían en contenido e intensidad.
• – Deseo sexual inhibido: sus causas inmediatas son imprecisas. De un estudio se derivó que las pacientes experimentan angustia relacionada con lo sexual junto con una hostilidad significativa hacia su pareja. Reprimen rápida e involuntariamente su deseo y se concentran en pensamientos negativos, en los rasgos menos atractivos de la pareja o en las desventajas de la situación. Hay pacientes que estructuran una pauta fóbica de rechazo de las situaciones que podrían excitarles. No es que estos pacientes no tengan libido, sino que han aprendido a “desconectar” el deseo. A veces la inhibición del deseo se debe a causas subyacentes leves, pero por lo general hay angustias y resentimientos más profundos.

FARMACOTERAPIA

Existe en la actualidad múltiples medicamentos que aumentan el tiempo eyaculatorio intravaginal (TLIV).

Inhibidores de la recaptación de serotonina (ICS)

Los estudios clínicos han demostrado que los ICS, utilizados corrientemente como antidepresivos, efectivamente aumentan el tiempo eyaculatorio. El mecanismo de acción de estos fármacos, consiste en la inhibición de la recaptación de serotonina a nivel en la dendrita de la neurona pre-sináptica y a nivel del sistema nervioso central. El efecto seria hacer mas lento el circuito intracerebral y periférico neuronal aumentando el TLIV (permitiría ir detectando los diferentes niveles de excitación y los síntomas pre-orgásmicos).

Fluoxetina, Sertralina y paroxetina son los ICS mas frecuentemente utilizados. La clomipramina un antidepresivo triciclito, también ha sido utilizado con resultados equivalentes.

Dapoxetina es el ICS de acción más rápida, es el ICS utilizado únicamente para el tratamiento de la EP. Los estudios han demostrado un aumento significativo del TLIV de 0.9 minutos a 3,2 minutos, tomado 1 hora antes de la relacion sexual. Presenta algunos efectos colaterales como nausea, diarrea y dolor de cabeza. Como efecto asociado además provoca una disminución de la angustia y distress previo a la relacion sexual.

Fluoxetina

En los estudios efectuados con este medicamento, se demostró un aumento del TLIV, incluso el efecto permanece por un periodo de tres a seis meses después de retirado el fármaco. Este medicamento tomado diariamente aumento d 1,2 minutos a 6,6 minutos el TLIV. Incluso se pudo constatar que este preparado aumenta el umbral de sensibilidad peneano, sugiriendo que este seria el mecanismo de acción de la Fluoxetina en la EP.

Sertralina

La Sertralina es un ICS con vida media larga de 26 horas. Una respuesta clínica se observa en 68% de los casos a las dos semanas de tratamiento permanente. El TLIV paso de 7,6 minutos a 16,4 minutos dependiendo de la dosis , Con las dosis mayores de detectaron casos de disfunción eréctil y aneyaculación

Paroxetina

Como la Sertalina, la Paroxetina tiene una vida media alta de 24 horas. Puede se utilizada una dosis diaria de 50 mg. En los estudios clínicos con este medicamento se utilizo diariamente por un periodo corto de tiempo y luego fue dado a demanda entre 5-4 horas antes de la relacion sexual. En algunos pacientes la paroxetina seria superior a los efectos provocados por las Sertralina y fluoxetina

Triciclitos antidepresivos

El mas utilizado es la Clomipramina, se ha corroborado en múltiples estudios la utilidad de este fármaco en la EP. Tomado a demanda se demostró que incrementa el TLIV en cuatro veces. El tiempo promedio de acción de este medicamento requiere sen tomado cinco horas antes de la relacion sexual.

Inhibidores e la fosfodiesterasa 5 (IPDE5)

Hasta hace algún tiempo no había evidencia significativa de la acción de los IPDE5 en el tratamiento de la EP en ausencia de una disfunción eréctil. Recientemente se han evaluado pacientes con EP primaria tratados con Vardenalfil a demanda 10 mg. En este estudio de doble ciego contra placebo. Demostrando un aumentos significativo del TLIV de 0,9 minutos a 4,5 minutos. En otros estudios randomizados doble ciego se encontró un aumento de TLIV de un promedio de 50 segundos a 336 segundos con asociación de Fluoxetina￾tadalalfil.

Tratamientos tópicos o locales

Los anestésicos locales fueron introducidos en el tratamiento de la EP, principalmente cuando la hipersensibilidad del glande fue considerada una de las causas mayores de la EP. Las cremas con Lidocaina-pilocarpina al 5%, fue utilizada 20 minutos antes de la relacion sexual. Aplicada 30-40 minutos antes provoca perdida de la erecccio0n. Existe en la actualidad el TEMPE (lidocaina 7,5 mg-pilocarpina 2,5 mg en spray), ha demostrado el aumento del TLIV de 1minuto a 4,9 minutos. Se aplican tres pulsos 15 minutos antes de la relacion sexual. Existe un 15% de pacientes que presentan anestesia levada del pene y disfunción eréctil con esta terapia. Existen estudios con cremas orientales SS-Crema, tendría también efecto anestésico local pero con solo un tercio de los efectos colaterales descritos con la lidocaina. Esta se aplica una hora antes de la relacion sexual. Esta crema es preparada con la mezcla de 9 hierbas naturales, algunos de los cuales tiene efectos vasoactivos y anestesiantes locales. El TLIV aumento en estos estudios de 1,37 minutos a 10,92. Sin embargo efectos colaterales como dolor tipo quemadura fuero descritos. Esta crema solamente se encuentra en Corea.

AUMENTO DE LATENCIA EYACULATORIA SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia asociada

Teniendo en claro el problema mixto y complejo de la EP que compromete a ambos integrantes de la pareja, además que consultan en fase crítica se podría proponer una asociación de tratamientos; psicoterapéuticos y farmacológico. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina, muestran una eficacia significativa en retardar la eyaculación, como la paroxetina, clomipramina, sertralina y fluoxetina, estos producen una disminución inmediata del síntoma, facilitando un manejo complementario a través de psicoterapia. (Althof, 2007, Montague, 2004). Los efectos colaterales ocasionados por los antidepresivos tricíclicos como la Clomipramina y los, SSRIs son frecuentes. Pueden alterar las habilidades para conducir vehículos, o maquinaria pesada. Ninguno de los estudios demuestra un efecto duradero al dejar de consumir estos medicamentos. (Richardson, 2005). Esto genera muchas preguntas acerca del efecto real provocado por estos medicamentos y su utilidad en el retardo de la eyaculación.

CONCLUSIÓN

Desde la fecha en que se realizaron estos planteamientos de la eyaculación prematura (denominada en este trabajo como EP) hasta hoy, han ocurrido importantes cambios epistemológicos y paradigmáticos de cómo enfocar este tema. Es decir, desde una visión lineal, causa-efecto o basada en la clásica dicotomía mente-cuerpo, hasta llegar en la actualidad a una mirada integral, multifactorial y sistémica. Sin embargo, la revisión teórica en torno a este tema permite delimitar algunas conclusiones: En primer lugar, no parece posible poner en duda la presencia de esta disfunción que consistiría en un síntoma multifactorial.

Analizado desde diferentes enfoques y terapias (psicodinámico, cognitivo-conductual, sistémico, psicosomático, neurobiológico) hasta llegar a plantearse hoy un enfoque biopsicosocial. Así, en los últimos 50 años la medicina sexual y la terapia sexual han tenido un desarrollo particularmente floreciente. Ya que los problemas sexuales no son mirados como síntomas de alteraciones psicológicas y/o alteraciones en el desarrollo de los individuos. Más que eso, se ha entendido que éstos son problemas permanentes en el drama humano. En el siglo XIX el foco fue la conducta sexual, considerada como desviada o patológica. Históricamente la nomenclatura de los trastornos sexuales comunes: masculinos y femeninos, tendían a ser descalificadores y/o peyorativos (impotencia, frigidez, ninfomanía, etc.).

En el siglo XX, el foco fue desmitificar y desestigmatizar la sexualidad con seguimientos e investigaciones de laboratorio. En el presente siglo el foco está más en una comprensión amplia de la disfunción sexual que la mayoría de las personas experiencian al crecer y madurar a lo largo de la vida. Por otra parte, no hay un acuerdo unánime, sobre la especificidad de la EP, la variabilidad interindividual del fenómeno incide inevitablemente en su definición 71 y en la determinación de cuáles son los elementos centrales – o esenciales- y cuáles son los periféricos o concomitantes de esta disfunción. A pesar de lo expuesto anteriormente, habrían ciertos factores o distinciones comunes a considerar en la EP: Eyaculación persistente o recurrente con mínima estimulación sexual (antes de la penetración o poco después de ésta) y antes que la persona lo desee.

El aspecto crucial y más significativo de la EP, seria la “ausencia del control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio”, el orgasmo se daría de manera refleja al alcanzar un umbral de excitación sexual. Que esta disfunción genere distress y/o dificultades interpersonales Incapacidad de controlar el grado de excitación preorgásmica. Tiempo de latencia de eyaculación intravaginal (TLEIV) como referencia terapéutica de un minuto aproximadamente. De preferencia efectuar el diagnóstico con pareja estable y periodicidad funcional. La mayoría de los clínicos coinciden en pensar que el actual “clima cultural”, gatilla un activo interés en el sexo. Incluso en sociedades que muestran conductas de supresión y limitación de la actividad sexual (fundamentalistas religiosos, conservadores sociales, etc.).

En general hombres y mujeres, esperan disfrutar su sexualidad y buscan tratamientos cuando se sienten afligidos. En cuanto al tratamiento, es posible reconocer el aumento importante de los enfoques integrativos, en los tratamientos de los desórdenes y quejas sexuales con una aproximación biopsicosocial. Aún con el advenimiento de medicación oral para tratar las disfunciones sexuales como la EP, se ha visto que “tratar el problema genital solo”, no da buenos resultados a largo plazo. Como así mismo, la introducción de drogas vasoactivas (sindenalfil y sus derivados) o inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) que podrían predominar en el tratamiento de las disfunciones sexuales, fueron infundadas; de hecho hay un reconocimiento progresivo, que la terapia sexual debiera ser una “especialidad integrativa”, con atención a los aspectos: psicológico, biológico, farmacológico, relacional y contextual de problemas sexuales (Leiblum, 2007).

Así una terapia combinada, contemplando todos estos elementos, como por ejemplo, la utilización de la farmacoterapia rápidamente provocaría un retardo eyaculatorio, que permitiría al individuo ganar confianza en su potencial sexual; el “Coaching”, por otra parte, puede ayudar al hombre y su pareja a maximizar las ganancias de la farmacoterapia. Se busca ayudar al individuo y su pareja, para que superen los obstáculos psicosociales que interfieren una terapia efectiva. El hombre puede ser enseñado a estar atento a sus sensaciones de excitación más que a tener miedo de ellas. Puede aprender a controlar su excitación y expandir su repertorio sexual sin miedo a que esto pueda llevarlo a una EP. Con el tiempo, la farmacoterapia puede ser discontinuada lentamente e implementar lo que aprendió en psicoterapia. No todos los hombres pueden dejar la farmacoterapia, algunos sin embargo estarán contentos ya que “a su manera “ellos han triunfado sobre la adversidad.